| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Kamen, okr. Pilgram, Böhmen (správně Kámen, okr. Pilgram, česky Kámen, okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 9.6.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 5673a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-01-10, str. 3 |