| hodnost | Feldwebel Kadett Aspirant |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Poulliček |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Nusle, okr. Weinberge Königliche, Böhmen (správně okr. Weinberge Königliche, česky okr. Vinohrady) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 2.6.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 211 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-01-10, str. 2 |