| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Rudolf |
| příjmení | Jansa |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Mezimosti, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 5.6.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 10034a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-01-10, str. 2 |