| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Pana |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Neu Ötting, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 25.5.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 10570 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-21-31, str. 4 |