| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Niklas |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Řeřentschitz, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 23.5.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 9273 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-21-31, str. 4 |