| hodnost | Res. Infanterist |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Chadim |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Ctiboř, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | 1905 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Tech. Komp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 24.5.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 273 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-21-31, str. 1 |