| hodnost | Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Adam |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Proseč bei Pochna, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 18.5.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 10366 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-11-20, str. 3 |