| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Anton |
| příjmení | Tetiva |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Černowitz, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 15.5.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 9407 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-11-20, str. 2 |