| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Vasak |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | Jistebnitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 20.5.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 5971a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-11-20, str. 2 |