| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Heinrich |
| příjmení | Žák |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Kamen, okr. Pilgram, Böhmen (správně Kámen, okr. Pilgram, česky Kámen, okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Tech. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 9.5.1916 |
| místo boje | In Stellung nachst Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 9472 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-01-10, str. 1 |