| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Balík |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 4.4.1916 |
| místo boje | In Stellung nachst Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 14175 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-04-01-10, str. 4 |