| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Kopřiva |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 3.4.1916 |
| místo boje | In Stellung nachst Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 5833 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-04-01-10, str. 3 |