| hodnost | Leutnant i.d.R. |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 15.3.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Cebrów |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-03-11-20, str. 3 |