| hodnost | Einj. Freiw. tit. Korporal |
| jméno | Franz |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 20.3.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 271 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-03-11-20, str. 3 |