| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Theoslav |
| příjmení | Novotný |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 16.2.1916 |
| místo boje | Ruhestellung in Kabarowce |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-02-11-20, str. 4 |