| hodnost | Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1880 |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1903 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 22.1.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Jezierna |
| poznámka písařova | L. B. 828 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-01-21-31, str. 1 |