| hodnost | Gefreiter tit. Korporal |
| jméno | Anton |
| příjmení | Palmon |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1907 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 12.1.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Jezierna |
| poznámka písařova | L. B. 137 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-01-11-20, str. 1 |