| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 4.1.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Jezierna |
| poznámka písařova | L. B. 2493a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-01-01-10, str. 3 |