| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 3.1.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Jezierna |
| poznámka písařova | L. B. 221/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-01-01-10, str. 2 |