| hodnost | LstInf. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Polivka |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Obřistvi, okr. Melnik, Böhmen (správně okr. Melnik, česky okr. Mělník) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 18.7.1915 |
| místo boje | Skomorochy |
| poznámka písařova | Eniger VL 34629/17 |
| poznámka přepisovačova | rok narození může být 1895 |
| zdroj | sešit 1915-22, str. 24 |