| hodnost | Ldst. Inft. |
| jméno | Otto |
| příjmení | Werner |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | Paulowitz, okr. Olmütz, Mähren (správně Paulowitz, okr. Olmütz, česky Pavlovičky, okr. Olomouc) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 18.7.1915 |
| místo boje | Skomorochy |
| poznámka písařova | 1915/116 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-22, str. 22 |