| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 24.11.1915 |
| místo boje | In Stellung bei Cebrow |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-11, str. 7 |