| hodnost | Leutnant i.d.R. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Tomášek |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | R. G. |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.10.1915 |
| místo boje | Südlich Cebrow |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-10, str. 4 |