| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Bušta |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 3.10.1915 |
| místo boje | Bei Jezierna |
| poznámka písařova | L. B. 897 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-10, str. 2 |