| hodnost | Gefreiter |
| jméno | (?) |
| příjmení | Kubiček |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1905 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na vrátil se |
| datum boje | 10.9.1915-13.9.1915 |
| místo boje | In den Gefechten bei Dolzanka (nordwestlich Tarnopol) |
| poznámka písařova | L. B. 395, 2314/17 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-10-13, str. 15 |