| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Kosmas |
| příjmení | Götz |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 25.9.1915 |
| místo boje | Bei Kozlow |
| poznámka písařova | L. B. 11725 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09, str. 10 |