| hodnost | San. Fähnrich |
| jméno | Dominik |
| příjmení | Segenschmid |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | R. O. Asp. |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 21.9.1915-30.9.1915 |
| místo boje | Bei Kozlow |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09, str. 10 |