| hodnost | Infanterist |
| jméno | Heinrich |
| příjmení | Chmelík |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 23.9.1915 |
| místo boje | Kozlow |
| poznámka písařova | L. B. 2318 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09, str. 10 |