| hodnost | Infanterist |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Samec |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na vrátil se |
| datum boje | 1.9.1915-9.9.1915 |
| místo boje | Ostlich Kurowce |
| poznámka písařova | 10509 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09, str. 5 |