| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Polaček |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 1.9.1915-9.9.1915 |
| místo boje | Bei Worobijowka |
| poznámka písařova | L. B. 11163 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09, str. 2 |