| hodnost | Fähnrich |
| jméno | Karl |
| příjmení | Černy |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | R. O. A. |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 21.8.1915-31.8.1915 |
| místo boje | Bei Kozowka |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08, str. 8 |