| hodnost | Infanterist |
| jméno | Anton |
| příjmení | Samec |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 21.8.1915-31.8.1915 |
| místo boje | Nächst Cecowa |
| poznámka písařova | L. B. 10263 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08, str. 5 |