| hodnost | Infanterist |
| jméno | (?) |
| příjmení | Chlupáč |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 11.8.1915-20.8.1915 |
| místo boje | an Der Zlota Lipa nächst Brzezany |
| poznámka písařova | L. B. 8546 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08, str. 3 |