| hodnost | Einj. Freiw. tit. Gefreiter |
| jméno | Johann |
| příjmení | Samec |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 3.7.1915-10.7.1915 |
| místo boje | in Mieczyszczów |
| poznámka písařova | L. B. 5160 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-07, str. 2 |