| hodnost | Offiziers Diener |
| jméno | Mathias |
| příjmení | Civin |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 1.6.1915-10.6.1915 |
| místo boje | Nächst Grabow und Stanislau-nächts Grabow |
| poznámka písařova | L. B. 631 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06, str. 6 |