| hodnost | Infanterist |
| jméno | Adolf |
| příjmení | Koza |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 1.6.1915-10.6.1915 |
| místo boje | Nächst Grabow und Stanislau-nordöstlich Stanislau |
| poznámka písařova | L. B. 8142 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06, str. 6 |