| hodnost | Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Šimota |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Malschitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1913 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 18.11.1914 |
| místo boje | Während des Gefechtes bei Zlotnikyň. Boubin |
| poznámka písařova | L. B. 441, 20063 |
| poznámka přepisovačova | Data doplněna z Upřesnění 1914 |
| zdroj | sešit 1914-11-17-21, str. 6 |