| hodnost | Infanterist |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Kozák |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Kautzen, okr. Waidhofen, Niederösterreich (správně okr. Waidhofen an der Thaya, česky okr. Waidhofen an der Thaya) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na padl |
| datum boje | 18.11.1914 |
| místo boje | Während des Gefechtes bei Zlotnikyň. Boubin |
| poznámka písařova | L. B. 749, 8. Marsch, tot 24.11.1914 |
| poznámka přepisovačova | Data doplněna z Upřesnění 1914 |
| zdroj | sešit 1914-11-17-21, str. 5 |