| hodnost | Infanterist |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Dvořáček |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Kösslersdorf, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na vrátil se |
| datum boje | 17.11.1914-22.11.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | 26702/16 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11-17-21, str. 2 |