| hodnost | Komp. Tambour |
| jméno | Johann |
| příjmení | Adam |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Noskow, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 26.10.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 264, Cholera |
| poznámka přepisovačova | Data doplněna z Upřesnění 1914 |
| zdroj | sešit 1914-10-11-5Komp, str. 4 |