| hodnost | Infanterist |
| jméno | |
| příjmení | Teřsep(?) |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 19.10.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-10-11-5Komp, str. 2 |