| hodnost | Korporal |
| jméno | Adolf |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1908 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 16. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 28.8.1914 |
| místo boje | Bei Chodywance |
| poznámka písařova | L. B. 112 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-08-09-IV, str. 4 |