| hodnost | Offiziers Diener |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Samek |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M.G. I. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.8.1914-11.9.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 488 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-08-09-I, str. 9 |