| hodnost | Ersatzreserve Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Dinin, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1./75. Marschkomp. M.R. No 15. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 22.11.1914-24.11.1914 |
| místo boje | Operationen gegen Lukavica |
| poznámka písařova | L. B. 570 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-MaKomp-1, str. 22 |