| hodnost | Inf. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Roubik |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | Lsek |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 24.6.1915-2.7.1915 |
| místo boje | bei Bursztýn |
| poznámka písařova | L.B. 7570 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06-24, str. 1 |