| hodnost | Gfrt. |
| jméno | Karl |
| příjmení | Polák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 23.6.1915-24.6.1915 |
| místo boje | bei Übersetzung des Dniesters im Raum Martynów Stary |
| poznámka písařova | L. B. 563, 3761/16 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06-23, str. 24 |