| hodnost | Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Vičapy, okr. Trebitsch, Mähren (správně Vičapy, okr. Trebitsch, česky Výčapy, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. polní setnina |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 22.12.1914 |
| místo boje | Szczepanowice |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-12, str. 5 |