| hodnost | Gefr. |
| jméno | Simon |
| příjmení | Jaroš |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Trebitsch, okr. Trebitsch, Mähren (správně Trebitsch, okr. Trebitsch, česky Třebíč, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 14. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | [13.10.]1914-[3.11.]1914 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Ostrowa |
| poznámka písařova | V.G. 10447 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-04, str. 8 |