| hodnost | Einj. Freiw. tit. Feldw. |
| jméno | Karl |
| příjmení | Polak |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Řeznowitz, okr. Brünn, Mähren (správně okr. Brünn, česky okr. Brno) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 14. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. Kompagnie |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | [4/1915] (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | bei Dara |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-12, str. 4 |