| hodnost | Ers. Res. Inft. |
| jméno | Johan |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Uhřinau, okr. Gross Meseritch, Mähren (správně okr. Groß Messeritsch, česky okr. Velké Meziříčí) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. polní setnina |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 8.10.1914 |
| místo boje | Medynia |
| poznámka písařova | Křižan |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-08-11, str. 4 |